Jednotný fakturačný formulár UB-04 je štandardný reklamačný formulár, ktorý môže každý inštitucionálny poskytovateľ použiť na fakturáciu zdravotných a duševných strát. Je vytlačený červeným atramentom na bielom štandardnom papieri. Aj keď bol formulár vyvinutý Centers for Medicare and Medicaid (CMS), stal sa štandardným formulárom používaným všetkými poisťovacími dopravcami.
Americká nemocničná asociácia je držiteľom autorských práv na Úradný manuál špecifikácií údajov UB-04, ktorý obsahuje informácie prijaté Národným výborom pre jednotné fakturovanie.
Hero Images / Getty ImagesKto môže fakturovať reklamácie pomocou UB-04?
UB-04 môže na fakturáciu lekárskych nárokov použiť ktorýkoľvek inštitucionálny poskytovateľ. Toto zahŕňa:
- Komunitné centrá duševného zdravia
- Komplexné ambulantné rehabilitačné zariadenia
- Nemocnice s kritickým prístupom
- Konečné štádium chorôb obličiek
- Federálne kvalifikované zdravotné strediská
- Laboratóriá histokompatibility
- Domáce zdravotné agentúry
- Hospice
- Nemocnice
- Indické zdravotnícke zariadenia
- Organizácie zabezpečujúce odber orgánov
- Služby ambulantnej fyzikálnej terapie
- Pracovné terapeutické služby
- Služby patológie reči
- Náboženské nelekárske zdravotnícke zariadenia
- Kliniky zdravia na vidieku
- Kvalifikované opatrovateľské zariadenia
Tipy na prípravu UB-04
Ak chcete vyplniť formulár presne a úplne, postupujte takto:
- Poraďte sa s každým platiteľom poistenia a zistite, aké údaje sú potrebné.
- Zaistite, aby boli všetky údaje zadané správne a presne do správnych polí.
- Zadajte informácie o poistení vrátane mena pacienta presne tak, ako je uvedené na karte poistenca.
- Podľa potreby používajte správne diagnostické kódy (ICD-10) a kódy postupov (CPT / HCPCS) pomocou modifikátorov.
- V poli umiestnenia servisného zariadenia používajte iba fyzickú adresu.
- Ak je to uvedené, uveďte informácie o národnom identifikátore poskytovateľa (NPI).
Podrobnejšie pokyny nájdete na www.cms.gov alebo www.nubc.org.
Polia UB-04
Na UB-04 je 81 polí alebo riadkov. Označujú sa ako vyhľadávače formulárov alebo „FL“. Každý vyhľadávač formulárov má jedinečný účel:
- Vyhľadávač formulárov 1: meno poskytovateľa fakturácie, poštová adresa, mesto, štát, PSČ, telefón, fax a kód krajiny
- Vyhľadávač formulárov 2: Meno, adresa, mesto, štát, PSČ a ID poskytovateľa fakturácie, ak sa líši od poľa 1
- Vyhľadávač formulárov 3: Kontrolné číslo pacienta a číslo lekárskeho záznamu pre vaše zariadenie
- Vyhľadávač formulárov 4: Typ účtu (TOB). Toto je štvormiestny kód začínajúci nulou, podľa pokynov Národného výboru pre jednotnú fakturáciu.
- Vyhľadávač formulárov 5: Federálne daňové číslo vášho zariadenia
- Vyhľadávač formulárov 6: Výpis z dátumov a dátumov služby poskytovanej v rámci žiadosti vo formáte MMDDYY (mesiac, dátum, rok).
- Vyhľadávač formulárov 7: Počet administratívne nevyhnutných dní
- Vyhľadávač formulárov 8: Meno pacienta vo formáte Last, First, MI
- Vyhľadávač formulárov 9: Ulica pacienta, mesto, štát, PSČ a kód krajiny
- Vyhľadávač formulárov 10: Dátum narodenia pacienta vo formáte MMDDCCYY (mesiac, deň, storočie, rok)
- Vyhľadávač formulárov 11: Pohlavie pacienta (M, F alebo U)
- Vyhľadávač formulárov 12: Dátum prijatia vo formáte MMDDCCYY
- Vyhľadávač formulárov 13: Hodina prijatia s použitím dvojciferného kódu od 00:00 do polnoci do 23:00 do 23:00
- Vyhľadávač formulárov 14: Typ návštevy: 1 v prípade pohotovosti, 2 v prípade urgentnej situácie, 3 v prípade dobrovoľnej voľby, 4 v prípade novorodenca, 5 v prípade traumy, 9 v prípade nedostupnosti informácií.
- Vyhľadávač formulárov 15: Miesto pôvodu (zdroj vstupu)
- Vyhľadávač formulárov 16: Hodina vybíjania v rovnakom formáte ako riadok 13.
- Vyhľadávač formulárov 17: Stav vybitia pomocou dvojmiestnych kódov z príručky NUBC.
- Vyhľadávač formulárov 18-28: Kódy podmienok používajúce dvojciferné kódy z príručky NUBC až pre 11 výskytov.
- Vyhľadávač formulárov 29: Nehoda (ak existuje) pomocou dvojmiestneho kódu štátu
- Vyhľadávač formulárov 30: Dátum nehody
- Vyhľadávač formulárov 31-34: Kódy a dátumy výskytu pomocou manuálu NUBC pre kódy
- Vyhľadávač formulárov 35-36: Kódy rozsahu udalostí a dátumy vo formáte MMDDYY
- Vyhľadávač formulárov 37:Nepoužíva sa
- Vyhľadávač formulárov 38: Názov a adresa zodpovednej strany
- Vyhľadávač formulárov 39-41: Kódy hodnôt a sumy pre zvláštne okolnosti z príručky NUBC
- Vyhľadávač formulárov 42: Kódy výnosov z príručky NUBC
- Vyhľadávač formulárov 43: Popis výnosového kódu, číslo IDE (investigational device exception) alebo NDC (zľava na lieky) podľa Medicaid
- Vyhľadávač formulárov 44: HCPCS (systém kódovania spoločného postupu v zdravotníctve), sadzby ubytovania, kódy sadzieb HIPPS (prospektívny systém zdravotného poistenia)
- Vyhľadávač formulárov 45: Dátumy servisu
- Vyhľadávač formulárov 46: Servisné jednotky
- Vyhľadávač formulárov 47: Celkové poplatky
- Vyhľadávač formulárov 48: Nepokryté poplatky
- Vyhľadávač formulárov 49: Stránka_a_ a dátum vytvorenia
- Vyhľadávač formulárov 50: Identifikácia platiteľa (a) primárny, (b) sekundárny a (c) terciárny
- Vyhľadávač formulárov 51: ID plánu zdravotného stavu (a) primárny, (b) sekundárny a (c) terciárny
- Vyhľadávač formulárov 52: Zverejnenie informácií (a) primárne, (b) sekundárne, a (c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 53: Pridelenie výhod a) primárne, b) sekundárne a c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 54: Predbežné platby (a) primárne, (b) sekundárne a (c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 55: Odhadovaná splatná suma (a) primárna, (b) sekundárna, a (c) terciárna
- Vyhľadávač formulárov 56: Národný identifikátor poskytovateľa fakturácie (NPI)
- Vyhľadávač formulárov 57: ID iného poskytovateľa (a) primárne, (b) sekundárne, a (c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 58: Meno poisteného (a) primárne, (b) sekundárne a (c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 59: Vzťah pacienta (a) primárny, (b) sekundárny a (c) terciárny
- Vyhľadávač formulárov 60: Jedinečné ID poisteného (a) primárne, (b) sekundárne a (c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 61: Názov poisťovacej skupiny (a) primárny, (b) sekundárny a (c) terciárny
- Vyhľadávač formulárov 62: Číslo poisťovacej skupiny (a) primárne, (b) sekundárne a (c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 63: Kód oprávnenia na ošetrenie (a) primárny, (b) sekundárny a (c) terciárny
- Vyhľadávač formulárov 64: Kontrolné číslo dokumentu, ktoré sa označuje aj ako interné kontrolné číslo (a) primárne, (b) sekundárne a (c) terciárne
- Vyhľadávač formulárov 65: Meno zamestnávateľa poisteného (a) primárny, (b) sekundárny a (c) terciárny
- Vyhľadávač formulárov 66: Diagnostické kódy (ICD)
- Vyhľadávač formulárov 67: Zásadný diagnostický kód, iná diagnóza a ukazovatele prítomné pri prijatí (POA)
- Vyhľadávač formulárov 68:Nepoužíva sa
- Vyhľadávač formulárov 69: Prijímanie diagnostických kódov
- Vyhľadávač formulárov 70: Dôvod, prečo pacient navštívil kódy
- Vyhľadávač formulárov 71: Kód potenciálneho platobného systému (PPS)
- Vyhľadávač formulárov 72: Kód vonkajšej príčiny zranenia a indikátor POA
- Vyhľadávač formulárov 73:Nepoužíva sa
- Vyhľadávač formulárov 74: Iný kód postupu a dátum
- Vyhľadávač formulárov 75:Nepoužíva sa
- Vyhľadávač formulárov 76: Zúčastňujúce sa poskytovateľa NPI, ID, kvalifikácie a priezvisko a meno
- Vyhľadávač formulárov 77: Operačný lekár NPI, ID, kvalifikácia a priezvisko a meno
- Vyhľadávač formulárov 78: NPI, ID, kvalifikátor a priezvisko a meno iného poskytovateľa
- Vyhľadávač formulárov 79: NPI, ID, kvalifikátor a priezvisko a meno iného poskytovateľa
- Vyhľadávač formulárov 80: Poznámky
- Vyhľadávač formulárov 81: Kód taxonómie a kvalifikátor
.jpg)
