Ako funguje odstúpenie od zdravotného poistenia

V právnom svete rezignácia znamená, že zmluva medzi dvoma stranami nie je uzavretá a obe zmluvné strany sa dostanú späť na pôvodné miesto pred uzavretím zmluvy alebo transakcie.

Odstúpenie je termín, ktorý sa používa v prípade, že zdravotná poisťovňa so spätnou platnosťou zruší poisťovňu. Podľa zákona o dostupnej starostlivosti to môžu urobiť legálne, iba ak sa pacient dopustil podvodu alebo ak pacient klamal úmyselne o závažnej skutočnosti spôsobom zakázaným v zmysle plánu zdravotného poistenia. V ostatných prípadoch je nezákonné, aby poisťovňa urobila výpoveď.

Pri odstúpení od zmluvy sa krytie odstráni od začiatku poistnej zmluvy, takže za vzniknuté náklady nesie zodpovednosť sám pacient. Spravidla sa im vracia suma poistného.

Neodstúpenie od ACA

Podľa zákona o dostupnej starostlivosti je federálne nariadenie 45 CFR 147.128: Pravidlá týkajúce sa rezignácií zakázané (okrem podvodov a úmyselného skresľovania skutočností). Platilo pre letové plány začínajúce 23. septembra 2010 alebo neskôr.

V praxi požiadavka na zabezpečenie krytia napriek existujúcim podmienkam podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti eliminovala väčšinu stimulov pre poisťovacie spoločnosti, aby robili politické odstúpenia od zmluvy pre pacientov s vysokými nákladmi. Zatiaľ čo predtým, ako si ich zmluvné podmienky môžu vyžadovať zverejnenie predtým existujúceho stavu predtým, ako budú kryté, a oni mohli odmietnuť pokrytie alebo vám účtovať oveľa vyšší poplatok, už to nemôžu robiť. Predtým boli pacienti motivovaní klamať a nezverejňovať zdravotné stavy a poisťovacie spoločnosti boli motivované starostlivo pátrať po nezverejnení a označiť ich za podvodné.

Poisťovne môžu stále robiť rescencie za ďalšie úmyselné skreslenia, ako napríklad nezverejnenie rozvodu a bývalý manžel / manželka naďalej poberá dávky podľa tohto plánu. Poisťovateľ musí preukázať úmysel oklamať.

Zneužívanie rezignácií pred ACA

Pri vývoji reformy zdravotníctva sa často diskutovalo o rezignáciách, pričom vyšlo najavo veľa praktík. Zdravotné poisťovne by sa v snahe obmedziť náklady rozhodli zrušiť krytie poisteného pacienta, ktorého starostlivosť bola nákladnejšia, ako by chceli zaplatiť.

Len čo pacient ochorel, poisťovateľ starostlivo skontroluje jeho pôvodnú žiadosť o krytie, nájde (čo považujú za nezrovnalosť) a potom tvrdí, že poistený pacient klamal v jeho žiadosti. To poskytlo poisťovateľovi zákonné povolenie likvidovať poistné plnenie. Niektoré poisťovacie spoločnosti vyvinuli softvér, ktorý spustil automatické vyšetrovanie podvodov pre pacientov, ktorým bola diagnostikovaná choroba, ktorá by mohla stáť vysoké náklady.

Problémy sa vyvinuli u pacientov, ktorí zámerne neklamali o svojich žiadostiach a u ktorých poisťovateľ zistil nezrovnalosti, ktoré sa netýkali.

Ďalšie problémy sa vyvinuli u pacientov, ktorí síce určitý čas platili poistné, ale potom, čo ochoreli, ich pokrytie kleslo. Poisťovateľ sa neobťažoval s preskúmaním poistnej zmluvy až potom, čo daná osoba zaplatila do systému. Zbierali peniaze, ale potom by im sľúbené služby neposkytli. Na tento postup „kvapky, keď ochoriete“, sa v súčasnosti vzťahuje doložka o zániku právomocí v rámci zákona o dostupnej starostlivosti.

Čas ukáže, či takéto zneužívanie bude pokračovať a či sú na ukončenie tejto praxe potrebné ďalšie právne predpisy.