Symptomatická bradykardia v teréne

Vo väčšine systémov prednemocničnej pohotovostnej lekárskej služby v Spojených štátoch existujú pre zdravotníkov dve možnosti priamej liečby symptomatickej bradykardie, a to transkutánnou stimuláciou (TCP) alebo intravenóznym podaním atropín sulfátu. V mnohých systémoch sa vedie debata o tom, ktorá liečebná modalita je preferovaná. Toto je skvelý príklad spôsobu, akým medicína založená na dôkazoch kolíše medzi liečbou určitých stavov na základe hromady údajov, ktoré sa hromadia na jednej alebo na druhej strane debaty.

Symptomatická bradykardia

Bradykardia (pomalá srdcová frekvencia) je zvyčajne definovaná ako pulzová frekvencia menej ako 60 úderov za minútu (BPM).Znepokojuje nás, keď má pacient s bradykardiou príznaky, ktoré by mohli byť spôsobené pomalou pulzovou frekvenciou, alebo má pacient príznaky, ktoré sú spôsobené rovnakou vecou, ​​ktorá spôsobuje bradykardiu. Tak či onak, u pacienta sa hovorí o symptomatickej bradykardii. Medzi príznaky, ktoré sprevádzajú bradykardiu a považujú sa za významné, patria:

• Hypotenzia (nízky krvný tlak)
• Bolesť v hrudi
• Lapanie po dychu
• Závraty
• Synkopa
• Zmätok

Niektorí ľudia, najmä vytrvalostní športovci, môžu mať pokojovú srdcovú frekvenciu, ktorá je pomalšia ako 60 BPM, a hoci sa jedná o technicky bradykardiu, prichádza bez príznakov (bez príznakov).

Nestabilná alebo stabilná symptomatická bradykardia

Tieto príznaky možno rozdeliť do dvoch kategórií: hemodynamicky nestabilné verzus hemodynamicky stabilné. Hemodynamicky nestabilné bradykardie sa týkajú tých, ktoré vedú k strate perfúzie a sú sprevádzané hypotenziou alebo príznakmi, ktoré poukazujú na nedostatok prekrvenia mozgu (závraty, synkopa a zmätenosť). Zvyčajne sú tieto príznaky výsledkom bradykardie, takže odstránenie bradykardie môže príznaky vyriešiť.

Bolesť na hrudníku a dýchavičnosť môžu sprevádzať hemodynamicky stabilnú alebo nestabilnú bradykardiu. Pri nestabilnej bradykardii môže byť nedostatok perfúzie príčinou bolesti na hrudníku alebo dýchavičnosti. Pri stabilnej bradykardii môžu iné srdcové stavy viesť k symptómom aj k bradykardii. Niektoré systémy záchrannej zdravotnej služby považujú bradykardiu za stabilnú, ak jedinými sprievodnými príznakmi sú bolesť na hrudníku alebo dýchavičnosť. Ostatné systémy to považujú za nestabilné. Záchranári by mali vždy dodržiavať svoje miestne protokoly.

Atrioventrikulárny blok (AVB)

Niektoré bradykardie môžu byť výsledkom zlého vedenia cez atrioventrikulárny (AV) uzol, ktorý prenáša impulz, ktorý hovorí srdcu, aby sa sťahoval z predsiení (dve horné komory) do komôr (dve dolné komory). AV uzol poskytuje nepatrnú pauzu vo vedení impulzu, aby získal čas na vytlačenie krvi z predsiení a úplné naplnenie komôr. Po prestávke je impulz odoslaný do Jeho zväzku a ďalej na vlákna Purkyňovej, kde spôsobí stiahnutie komôr a vytlačenie krvi do tepien (pulz). Bloky srdca (ďalší výraz pre AVB) majú tri stupne.

AVB prvého stupňa jednoducho zvyšuje prirodzenú pauzu, ktorú má vytvoriť AV uzol. AVB prvého stupňa nemá veľa, ak vôbec, vplyv na srdcovú frekvenciu. Rýchlosť je v tomto prípade stále nastavená sínusovým uzlom v ľavej predsieni. Väčšina blokov prvého stupňa sa považuje za neškodnú.

Existujú dva typy AVB druhého stupňa:

1. Druhý stupeň typu I (tiež známy akoWenckebach) je progresívne spomalenie vedenia cez AV uzol, kým sa nedostane impulz z predsiení do komôr. Akonáhle sa to stane, vedenie začne znova rýchlejšie a potom sa postupne opäť spomalí. Ak sa vynechané impulzy vyskytujú dostatočne často, môže to znížiť BPM na menej ako 60. Napríklad, ak má pacient AVB druhého stupňa typu 1 a nedôjde k každému tretiemu srdcovému rytmu, ale sínusový uzol vysiela 70 impulzov za minútu, výsledná pulzná frekvencia bude 46 za minútu.
2. Druhý stupeň typu II nie je progresívny ako typ I, ale stále vedie k tomu, že niektoré impulzy nie sú vedené cez AV uzol a zmeškaný rytmus. Zmeškané rytmy sa môžu stať vzorom alebo náhodným spôsobom. Tak či onak, strata dostatku úderov za minútu môže spôsobiť, že pulz bude nižší ako 60 BPM a bude sa považovať za bradykardiu.

AVB tretieho stupňa (nazývaná tiež úplná AVB alebo úplná srdcová blokáda) nastáva, keď sa zdá, že impulzy vôbec nepreniknú cez AV uzol. V tomto prípade budú predsiene biť do bubna sínusového uzla, ale komory si urobia svoje. Komory, ktoré nemajú žiadny rýchlejší kardiostimulátor, budú nasledovať, budú biť niekde medzi 20 až 40 BPM, dosť pomaly, aby sa to dalo považovať za bradykardiu. Napriek tomu, že sa nazýva úplným blokom, počas AVB tretieho stupňa môže stále existovať určité vedenie cez AV uzol. Ak je vedenie príliš pomalé, komory nebudú čakať na to, či niečo prechádza, a budú sa správať rovnako, ako keby bolo vedenie úplne zablokované. Táto nuance je veľmi dôležitá pri debatách o tom, či vôbec vyskúšať atropín na úplné blokovanie srdca.

Liečba symptomatickej bradykardie

Stabilná bradykardia sa rieši liečením základnej príčiny bradykardie. Ak to súvisí s akútnym infarktom myokardu (AMI), liečba AMI by mala mať pozitívny vplyv na bradykardiu. Ak to súvisí s liečbou, malo by pomôcť odstránenie alebo úprava liekov.

Nestabilná bradykardia by sa mala liečiť priamo. Ak sa hemodynamicky nestabilná bradykardia nelieči, môže sa vymknúť spod kontroly - nedostatok prekrvenia môže mať ďalší vplyv na prietok krvi v srdci. Znížená prekrvenie mozgu môže viesť k mozgovým príhodám, závratom alebo zmätenosti.

Existujú tri spôsoby liečby nestabilnej symptomatickej bradykardie: zvýšenie krvného tlaku (a teda perfúzie) zvýšením objemu tekutín v kardiovaskulárnom systéme, zúžením periférnych krvných ciev, aby sa krv tlačila k životne dôležitým orgánom, alebo zvýšenou srdcovou frekvenciou. Najúspešnejšia liečba využíva kombináciu všetkých troch.

Bolus podanej intravenóznej tekutiny môže pomôcť zvýšiť krvný tlak a zlepšiť prekrvenie. Sympatomimetické lieky, ako je dopamín, môžu pomôcť odvádzať krv z periférie a sústrediť tlak na jadro, najmä na mozog a srdce. Sympatomimetické lieky môžu tiež pomôcť zvýšiť srdcovú frekvenciu, čo je najpriamejšia možná liečba. Vo väčšine prípadov dôjde k významnému zvýšeniu srdcovej frekvencie iba pri podaní atropínsulfátu alebo pri terapeutickej stimulácii.

A teraz debata.

Atropínová alebo transkutánna stimulácia

American Heart Association odporúča atropín sulfát ako prvú líniu liečby symptomatickej bradykardie bez ohľadu na to, či je to kvôli AVB alebo nie. Tu prichádza na rad nuancia úplných srdcových blokov. Všeobecne sa predpokladá, že zatiaľ čo atropín zlepšuje vedenie cez AV uzol, pre skutočný úplný srdcový blok nič neurobí.

V čase, keď bola pre sanitárov v teréne k dispozícii transkutánna stimulácia (schopnosť dočasne aplikovať elektrický kardiostimulátor externe pomocou lepiacich náplastí na hrudník a / alebo chrbát), bolo začatie liečby atropínom náročné. Je uvedených niekoľko dôvodov. Najbežnejším dôvodom je, že atropín zvyšuje spotrebu kyslíka v srdcovom svale, čo by mohlo zhoršiť AMI. Druhým najbežnejším dôvodom je, že atropín neovplyvňuje úplné srdcové bloky.

Ani jeden z týchto dôvodov však nemôže byť preskúmaný. Nie sú publikované žiadne dôkazy o tom, že ak sa atropín podáva na symptomatickú bradykardiu, zhoršuje infarkt myokardu. Kompletná AVB je tiež mimoriadne zriedkavý stav, ktorý je pomerne ľahko identifikovateľný pomocou EKG. Aj keď je AVB tretieho stupňa nesprávne identifikovaná alebo nejasná a podáva sa atropín, v najhoršom prípade nedôjde k nijakej zmene srdcovej frekvencie a v najlepšom prípade dôjde k určitému zlepšeniu.

Neochotu používať atropín zhoršuje viera v to, že transkutánna stimulácia sa dá ľahko aplikovať v prednemocničnom prostredí a že ide o benígnu liečbu s niekoľkými vedľajšími účinkami. V praxi záchranári často nesprávne používajú TCP a pacienti nemajú vždy pozitívne výsledky, aj keď sa záchranár domnieva, že kardiostimulátor „sníma“ (výsledkom je kontrakcia komôr a pulz pre každý stimulovaný impulz). Používanie TCP je vysoko ostré a nízkofrekvenčné umenie s významným potenciálom pre nesprávnu aplikáciu.

Spodná čiara

V mnemotechnickej veľkej oblasti záchrannej zdravotnej služby sa táto debata často hovorí o tom, či sa má pri liečbe nestabilnej bradykardie používať Edison (elektrina) alebo liek (atropín). Podobná diskusia, bez debatnej časti, existuje o tom, či sa má použiť Edison alebo liek na nestabilnú tachykardiu.

Najlepšie si treba uvedomiť, že sledujete American Heart Association a vyskúšate atropín. Dôkazy naznačujú, že to nepoškodí pacienta. Ak má atropín účinkovať, zvyčajne zaberie do minúty od podania. Ak atropín dve dávky a dve minúty neskôr tento trik neurobil, je čas prejsť na TCP.