Revízna operácia jazvy zahŕňa celý rad chirurgických techník používaných buď samostatne, alebo v kombinácii s inými chirurgickými alebo nechirurgickými zákrokmi na zjazvenie. Chirurgický zákrok sa používa na kozmetické účely alebo na obnovenie funkcie časti tela, ktorá bola obmedzená jazvovými tkanivami. Výber chirurgického zákroku závisí od typu, umiestnenia a veľkosti jazvy.
Julia Mikhalitskaia / Getty ImagesČo je operácia revízie jaziev?
Operácia na jazvu sa niekedy nazýva chirurgia na odstránenie jazvy, hoci jazvu nevymaže, ale skôr zníži jej vzhľad alebo vplyv. Sú to naplánované výkony, z ktorých niektoré je možné vykonať ambulantne, iné si vyžadujú pooperačnú stacionárnu starostlivosť.
Kontraindikácie
Revíziu jazvy je možné vykonať u detí aj dospelých, u ľudí, u ktorých sa chirurgický zákrok používa, však postupujte s mimoriadnou opatrnosťou. Patria sem ľudia, ktorí nemôžu prestať užívať antikoagulačné lieky ako Coumadin (warfarín) kvôli riziku trombózy. Užívanie antikoagulancií počas skorej fázy zotavenia môže zhoršiť hojenie a viesť k ešte horšej jazve.
To isté platí pre ľudí s hemofíliou alebo nekontrolovaným cukrovkou, u ktorých môže byť hojenie rán často výrazne narušené.
Možné riziká
Riziká chirurgického zákroku na revíziu jaziev sú viacmenej rovnaké ako pri akomkoľvek zákroku, ktorý zahŕňa rez, vrátane rizika krvácania, infekcie a dehiscencie rany.
Pravdepodobne je väčšia obava, či zákrok povedie k ešte horšiemu zjazveniu. Napríklad u starších ľudí s rednúcou pokožkou je potrebné dbať na zváženie prínosov a rizík liečby a na zistenie, či má daná osoba od výsledkov primerané očakávania.
Typy revízií jaziev
Existuje niekoľko techník, ktoré plastickí chirurgovia použijú pri revízii jaziev na základe typu, umiestnenia a veľkosti jazvy.
Fusiformná eliptická excízia
Fusiformná eliptická excízia je základná chirurgická technika používaná na opravu zrelej jazvy, ktorá je buď hlboká, alebo sa rozšírila za okraje pôvodnej rany. Zahŕňa odstránenie jazvového tkaniva spolu s malým okrajom normálneho tkaniva, ktorého okraje sú potom jemne zošité jemnými stehmi.
Aby sa minimalizoval vzhľad rany, je jeden okraj jazvy skosený a opačný okraj je skosený tak, aby do seba zapadali spôsobom pero-drážka.
Z-Plasty
Z-plasty sú všestrannou chirurgickou technikou používanou na zlepšenie funkcie alebo vzhľadu jazvy. Táto technika spočíva v tom, že sa urobí rez v tvare písmena Z pozdĺž línie najväčšieho napätia jazvy, po ktorom sa horné a dolné trojuholníkové chlopne „prepnú“ do opačných polôh.
Z-plasty majú oproti eliptickému rezu niekoľko výhod:
- „Nepravidelne“ lineárnu jazvu, rozdeľuje ju a robí ju menej nápadnou.
- Môže jazvu zamaskovať jej premiestnením pozdĺž prírodných záhybov pokožky.
- Zarovnáva smer lineárnej jazvy a uvoľňuje napätie.
- Môže predĺžiť lineárnu alebo pavučinovú jazvu a znížiť tak kontrakciu pokožky.
Existuje niekoľko variácií Z-plastov používaných plastickými chirurgmi, vrátane W-plastov (používajú sa hlavne na krátke jazvy na tvári) a S-plastov (používajú sa na oválne stiahnuté jazvy).
Geometrické prerušované čiary
Geometrický lomený uzáver (GBLC) je zložitejšia chirurgická technika používaná na väčšie jazvy na tvári, najmä na konvexných alebo konkávnych povrchoch (ako sú líca alebo čelo).
Pri tejto operácii sa urobí rez dolu do stredu jazvy. Na jednej strane rezu sú do kože vyrezané náhodné geometrické vzory (napr. Polkruhy, trojuholníkové zuby, štvorcové zárezy). Na druhej strane je vytvorený zrkadlový vzor rovnakých rezov, ktorého okraje sú potom navzájom spojené ako skladačka.
GBLC môže výrazne minimalizovať vzhľad lineárnej jazvy kvôli náhodným zákrutám, ktoré je pre oko ťažké sledovať.
Vylepšenie V-Y a Y-V
Existujú dva postupy, ktoré sa nazývajú vylepšenia V-Y a Y-V a ktoré sa používajú na ošetrenie malých stiahnutých jaziev alebo depresií s viditeľným vydutím po okrajoch. Procedúry sa používajú na estetické účely a sú užitočné najmä v oblasti očí a úst.
Vylepšenie V-Y efektívne zdvihne pokožku nahor, zatiaľ čo vylepšenie Y-V stiahne pokožku smerom dole, a to nasledovne:
- Postup V-Y: Rez v tvare písmena V je zarovnaný s okrajom jazvy a odreže tak veľkú časť tkaniva na oboch stranách. Po odstránení resekovaného tkaniva je dno jazvy zovreté a zošité. Zvyšok rany sa potom zošije nahor a vytvorí sa rana v tvare Y.
- Postup Y-V: Rez v tvare Y je zarovnaný s okrajom jazvy s veľkým okrajom na oboch stranách. Po odstránení resekovaného tkaniva sa horná trojuholníková časť stiahne nadol a zošije sa na spodok rezu. Šitie potom pokračuje nahor a vytvára ranu v tvare písmena V.
Klapky a štepy
Lokálne chlopne a kožné štepy sa používajú, ak sú na významných miestach popálené alebo zjazvené tkanivá.
Klapky sa vyrábajú rozrezaním časti zdravej kože a jej posunutím do susednej oblasti so stále neporušeným prietokom krvi. Kožné štepy zahŕňajú presunutie zdravej časti kože do vzdialenejšej časti tela, prerušenie prietoku krvi a nutnosť rastu nových krvných ciev.
Klapky a štepy niekedy vyžadujú rozšírenie tkaniva. Jedná sa o techniku, pri ktorej sa pod kožu vloží balón, ktorý ju postupne roztiahne a „vypestuje“ väčšie kúsky kože na transplantáciu.
Účel
Revíznu chirurgiu je možné použiť z rôznych dôvodov. Okrem zníženia vzhľadu jazvy môže chirurgický zákrok liečiť oblasti, kde kontrakcia tkaniva spôsobuje stratu mobility a / alebo rozsahu pohybu. Jazvy môžu byť tiež niekedy bolestivé, najmä ak je postihnutý neurom (abnormálny rast nervových tkanív).
Pre ostatných môže zníženie vzhľadu jazvy pomôcť prekonať emocionálne traumatizujúcu udalosť alebo znížiť pocity rozpakov, ktoré môžu viesť k sociálnej izolácii.
Existujú rôzne typy jaziev, s každou sa zaobchádza odlišne. Tie obsahujú:
- Hypertrofické jazvy: Červené, zvýšené jazvy spôsobené nadmerným hromadením kolagénu, zvyčajne na okraji rany
- Keloidy: Výrastky vláknitého tkaniva, ktoré sú vyvýšené a hnedé a môžu presahovať okraje rany
- Kontrakčné jazvy: Oblasti, kde sa zjazvené tkanivá počas hojenia spojili
- Deformácia padacích dverí: depresívna jazva ohraničená vyvýšenými tkanivami
Posúdenie jaziev
Pri operácii revízie jaziev chirurg vykoná hodnotenie pomocou jedného z niekoľkých systémov. Niektoré ako klasifikácia MCFONTZL sa používajú špeciálne na tržné rany na tvári, zatiaľ čo iné ako skóre hodnotenia popáleninových jaziev vo Vancouveri sa používajú výlučne na popáleniny.
Okrem fyzickej prehliadky môže chirurg na mapovanie chirurgického plánu použiť aj rôzne nástroje, najmä u tých, ktorí majú vážne alebo znetvorujúce jazvy. Môže to zahŕňať:
- Ultrazvuk s vysokým rozlíšením: Neinvazívny nástroj, ktorý dokáže klasifikovať anizotropiu (tuhosť tkaniva) a hypertrofiu (hrúbku tkaniva) pomocou vysokofrekvenčných zvukových vĺn.
- Laserový dopplerovský prietokomer: Forma ultrazvuku, ktorá dokáže mapovať vaskularitu jazvy
- Optické profilometre: Neinvazívny nástroj, ktorý mapuje kontúry jazvy pomocou trojrozmerného poľa svetelných lúčov
Načasovanie chirurgického zákroku
Chirurg bude musieť určiť správny čas na operáciu. Pokiaľ nie je potrebné okamžité ošetrenie, chirurg bude zvyčajne čakať 12 až 18 mesiacov po poranení, aby mal čas na úplné zahojenie rany. Pri chirurgických zákrokoch vykonaných príliš skoro je vyššia pravdepodobnosť hypertrofie a zlých výsledkov.
Ako sa pripraviť
Ak je indikovaný chirurgický zákrok, stretnete sa s plastickým chirurgom, aby ste prediskutovali chirurgický prístup a čo musíte urobiť, aby ste sa pripravili. Chirurg vám poskytne aj odôvodnené očakávania výsledkov na základe umiestnenia a charakteristík vašej jazvy.
Je dôležité položiť toľko otázok, koľko potrebujete, aby ste pochopili výhody, riziká a pravdepodobný výsledok operácie. Väčšina plastických chirurgov môže ponúknuť fotografie ostatných, ktorí podstúpili rovnaký postup.
Poloha
Revízna operácia jazvy sa zvyčajne vykonáva v nemocnici alebo špecializovanom chirurgickom centre. Okrem štandardného chirurgického vybavenia sa chirurg bude pri jemnejšej oprave tkaniva spoliehať na špecializované nástroje.
To zahŕňa použitie optických lup a zväčšovacích okuliarov na aplikáciu ultrajemných stehov 0/5 až 0/6 na chirurgiu tváre a väčších stehov 0/3 až 0/4 na rukách, nohách a trupu.
Čo nosiť
Noste niečo, z čoho môžete pohodlne vychádzať a vychádzať, pretože môže byť od vás vyzvané, aby ste si odstránili niektoré alebo celé oblečenie. Bude vám poskytnutá nemocničná róba, ktorú si môžete prezliecť. Stiahnite si vlasy do drdolu a chvosta, ak sú dlhé. Nechajte akékoľvek šperky alebo iné cennosti doma.
V závislosti na použitom chirurgickom zákroku a anestézii môžete byť vyzvaní k odstráneniu zubných aparátov a piercingu do pier alebo jazyka. Možno bude treba odstrániť aj okuliare, príčesky, umelé mihalnice a načúvacie prístroje.
Jedlo a pitie
Opäť platí, že v závislosti od typu použitej anestézie môže byť potrebné, aby ste najmenej 6 hodín pred operáciou postili.
Ak sa použije akákoľvek forma celkovej anestézie, regionálnej anestézie alebo intravenóznej sedácie, bude potrebný pôst a váš chirurg vám zvyčajne odporučí, aby ste prestali jesť o polnoci večer pred operáciou.
Ráno po zákroku môžete skonzumovať malé množstvo vody, aby ste si mohli vziať ranné lieky. Do štyroch hodín po chirurgickom zákroku by sa nemalo brať nič ústami, vrátane žuvačiek, dychových mincovní alebo ľadových triesok.
Revízna operácia jazvy vykonaná v lokálnej anestézii nemusí vyžadovať hladovanie, pre istotu však hovorte so svojím chirurgom. Monitorovaná anestéziová starostlivosť (MAC) sa niekedy používa pri lokálnej anestézii a vyžaduje rovnaké obmedzenia ako ostatné formy anestézie.
Lieky
Akékoľvek lieky, ktoré bránia hojeniu rán, bude pravdepodobne potrebné dočasne vysadiť pred a po operácii. Patrili medzi ne lieky, ktoré zhoršujú obeh, zrážanie krvi a miestne funkcie imunitného systému. Akékoľvek narušenie týchto funkcií môže viesť k hypertrofii a tvorbe viditeľných jaziev.
Obmedzenia týkajúce sa liekov sa môžu líšiť podľa chirurgického zákroku, ale zvyčajne zahŕňajú:
- Antikoagulanciá (lieky na zriedenie krvi): Lieky ako Coumadin (warfarín) a Plavix (klopidogrel) sa zvyčajne zastavia päť dní pred operáciou.
- Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): Lieky proti bolesti ako aspirín, Advil (ibuprofén), Aleve (naproxén) a Celebrex (celekoxib) podporujú krvácanie a zvyčajne sa zastavia jeden až dva týždne pred a po operácii.
Určité lieky na akné s imunosupresívnymi vlastnosťami sa tiež vyhýbajú pred a po chirurgickom zákroku na revíziu jaziev. Patria sem perorálne lieky Accutane (izotretinoín) a topické retinoidy ako Retin-A (tretinoín).
Čo priniesť
Ak sú vopred vyžadované poplatky za copay alebo spolupoistenie, nezabudnite si so sebou vziať iba deň konania, aby ste si priniesli preukaz totožnosti s fotografiou (napríklad vodičský preukaz), preukaz poistenca a schválený spôsob platby.
Budete tiež chcieť niekoho vziať so sebou, aby vás odviezol domov. Aj keď sa použije lokálna anestézia, pri odznení účinkov lieku môžete pociťovať výraznú bolesť alebo nepohodlie. Lokálne anestetiká môžu tiež u niektorých ľudí spôsobiť bolesti hlavy, rozmazanie a závraty.
Ak sa používa celková anestézia, regionálna anestézia alebo MAC, musíte bez výnimky zorganizovať priateľský, príbuzný alebo autoservis, ktorý vás odvezie domov.
Zmeny životného štýlu pred operáciou
Ak fajčíte, váš lekár vám odporučí prestať s cigaretami pred a po operácii revízie jaziev. Tabakový dym spôsobuje extrémnu a pretrvávajúcu vazokonstrikciu (zúženie krvných ciev), zbavuje chirurgické rany kyslíka a živín, ktoré potrebujú na liečenie.
Väčšina plastických chirurgov odporučí ukončenie liečby štyri týždne pred operáciou a tri až šesť týždňov po nej (a ideálne navždy).
Podľa preskúmania z roku 2013 vPlastická a rekonštrukčná chirurgia,fajčenie cigariet zvyšuje riziko chirurgických komplikácií 3,7-násobne, nekrózy tkanív (smrť) 4,3-násobne a ďalšie revízne zákroky 3,7-násobne.
Čo môžete očakávať v deň operácie
Po príchode do nemocnice alebo pri rakovine s chirurgickým zákrokom sa budete musieť zaregistrovať a vyplniť potrebné formuláre vrátane dotazníka o anamnéze a formulára súhlasu, v ktorom uvediete, že rozumiete cieľom a rizikám operácie.
Príďte najmenej 30 minút pred vašim vymenovaním, aby ste vyplnili dokumenty a usadili sa.
Pred chirurgickým zákrokom
Po registrácii vás člen chirurgického tímu prevedie do predoperačnej miestnosti alebo kabíny, kde vás vyzvú, aby ste sa prezliekli do nemocničného plášťa. Zdravotná sestra potom vezme vaše životné funkcie (teplota, krvný tlak, srdcová frekvencia) a zaznamená vašu výšku a váhu (ktoré sa používajú na výpočet dávky v anestézii).
Môže sa tiež odobrať vzorka krvi, zvyčajne pri rozsiahlejších zákrokoch, na kontrolu chemizmu krvi, nasýtenia kyslíkom a akýchkoľvek známok zápalu alebo infekcie. Možno je potrebné oholiť miesto chirurgického zákroku, ak je obzvlášť chlpaté.
Ak sa použije celková anestézia, regionálna anestézia alebo MAC, vykonajú sa ďalšie predoperačné zákroky vrátane:
- Elektrokardiogram (EKG): Pripojenie adhéznych sond k hrudníku na sledovanie elektrickej aktivity srdca
- Pulzná oximetria: Zahrnutie pripevnenia svorky k prstu na sledovanie kyslíka v krvi
- Intravenózna (IV) línia: Zahrnutie zavedenia trubice do žily v paži na dodanie anestézie, sedácie, tekutín, antibiotík a iných liekov.
Pred chirurgickým zákrokom sa môžete tiež stretnúť s anesteziológom, aby ste prediskutovali akékoľvek alergie na lieky, ktoré máte, alebo reakcie na lieky, ktoré ste zažili v minulosti. Chirurga pravdepodobne uvidíte až po prevoze na operačnú sálu.
Počas operácie
Po príprave na operáciu ste kolieskami do operačnej sály a umiestnení na stôl s procedúrami do polohy, ktorá poskytuje najlepší prístup k jazve. Pri niektorých menších chirurgických zákrokoch na tvári sa môže zákrok uskutočňovať na ležiacom kresle (podobne ako v ordinácii zubného lekára).
Výber anestézie sa môže líšiť podľa chirurgického zákroku. Chirurg môže použiť niekoľko možností:
- Lokálna anestézia: Aplikuje sa sériou injekcií, najskôr do hornej epidermálnej vrstvy a potom do dolných dermálnych tkanív.
- Regionálna anestézia: Podáva sa intravenózne alebo injekciou (do chrbtice alebo nervového zväzku) na blokovanie bolestivých signálov
- Celková anestézia: Podáva sa intravenózne, aby ste úplne uspali
MAC, dodávaný intravenózne, sa môže použiť v miestnej alebo regionálnej anestézii na vyvolanie relaxácie a „spánku za súmraku“.
Lokálna injekcia epinefrínu sa tiež niekedy používa na spomalenie krvného obehu v okolí chirurgického zákroku, čím sa znižuje krvácanie a zápal.
Akonáhle zvolené anestetikum nadobudne účinnosť, časti tela, ktoré sa nemajú ošetrovať, sa zakryjú sterilnými listami.
Bez ohľadu na použitú chirurgickú techniku bude chirurg dodržiavať určité zásady a postupy, aby sa zabezpečilo minimálne pooperačné zjazvenie. Tie obsahujú:
- Smer rezu: Rezy sa vždy robia kolmo na pokožku, aby sa okraje udržali čisté a v smere vlasových folikulov, aby sa zabránilo vypadávaniu vlasov.
- Manipulácia s tkanivami: Jemné zaobchádzanie s pokožkou pomocou klieští s jemnými zubami a kožných háčikov znižuje traumu tkanív.
- Hydratácia pokožky: Neustálym hydratovaním pokožky vlhkou špongiou je pravdepodobnejšie, že sa spojené tkanivá spoja hladko.
- Vrstvená oprava kože: Chirurg pristúpi k chirurgickému zákroku vo vrstvách (epidermis, dermis, subkutánne), pričom najskôr opraví spodné vrstvy, aby zabezpečil stabilnejší základ pre horné vrstvy.
- Okraje rany: Okraje rany sú vyrezané tak, aby do seba presne zapadali. Skosenie sa niekedy používa na rozdiel od zašitia dvoch tupých hrán. Na konci sú okraje mierne zvrátené (otočené dovnútra), čo im umožňuje vyrovnať sa, keď sa rana hojí a prirodzene sťahuje.
Niektoré jazvy tiež vyžadujú vrstvené zapínanie. To znamená uzavretie dolných vrstiev rozpustiacimi stehmi, potom sa horná vrstva zošije nerozpustnými stehmi. Týmto spôsobom sa vrstvy môžu hojiť v prirodzenejšej polohe bez napätia.
Po obviazaní rany ste odvezení do zotavovacej miestnosti alebo pri väčších chirurgických zákrokoch na jednotku po anestézii (PACU).
Po operácii
Prebudenie z MAC zvyčajne trvá asi 15 až 20 minút a prebudenie z celkovej anestézie až 45 minút. Vedľajšie účinky ako bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a únava nie sú nezvyčajné. To isté môže nastať pri regionálnej anestézii.
Pooperačná bolesť je spoločným menovateľom všetkých typov operácií na revíziu jaziev. Ak je to potrebné, na krátkodobú úľavu od bolesti sa môže poskytnúť tylenol (acetaminofén).Ak po anestézii trpíte nevoľnosťou, požiadajte zdravotnú sestru o lieky proti nevoľnosti ako Zofran (ondansetron) alebo Phenergan (prometazín).
Zvyčajne môžete ísť domov, akonáhle sa dostatočne stabilne oblečiete a vaše životné funkcie sú normálne.
Obnova
Počiatočná fáza hojenia (nazývaná zápalová fáza) zvyčajne trvá jeden až dva týždne, počas ktorých môžete pociťovať bolesť, lokálny opuch a zmenu farby rany. Počas tohto obdobia budete musieť starostlivo dodržiavať pokyny na starostlivosť o rany, aby ste predišli infekcii a dehiscencii rán.
Je potrebné vyvinúť maximálne úsilie na udržanie čistoty rany a pravidelného obväzovania sterilnou gázou a priedušnými obväzmi, aby sa zabránilo hromadeniu vlhkosti. Niektoré rany nevyžadujú nič iné ako obyčajný obväz, iné zasa potrebujú špecializované obväzy a doplnkové terapie, ako je hyperbarický kyslík, ktoré im majú pomôcť pri hojení.
Kedy zavolať lekára
Okamžite zavolajte chirurgovi, ak sa u vás po operácii revízie jazvy vyskytne niektorý z nasledujúcich stavov:
- Vysoká horúčka (nad 100,4 F) so zimnicami
- Zvýšená bolesť, opuch, teplo alebo začervenanie
- Hnisavý výtok z rany
- Zlý zápach z rany
- Otvorenie rezu
Uzdravenie
Prechodná (alebo proliferatívna) fáza bezprostredne nasleduje po zápalovej fáze. To je, keď sa kolagénová matrica, ktorá tvorí mäkké tkanivá, začne sama obnovovať.
Počas tejto fázy vám lekár môže predpísať hydrogélové obväzy, ktoré udržia pokožku hydratovanú bez presýtenia tkanív. Kolagénové obväzy možno predpísať aj vtedy, ak sa rana hojí pomaly (najmä ak bola oblasť chirurgického zákroku veľká). Na zníženie jaziev by sa mali pridať silikónové / gélové fólie.
Niektorí plastickí chirurgovia odporúčajú doplnky vitamínu A, vitamínu C, vitamínu E a zinku na pomoc pri oprave tkaniva. Správne vyvážená strava môže poskytnúť všetok proteín potrebný na podporu produkcie kolagénu a tvorbu spojivových tkanív.
Počas prechodnej fázy a hlboko do fázy dozrievania (ktorá sa začína sedem až 12 týždňov po operácii) sa treba vyhnúť fajčeniu. Ak nemôžete prestať fajčiť, opýtajte sa svojho lekára na lieky na predpis, ako sú Zyban (bupropion) alebo Chantix (vareniklín), ktoré môžu byť plne kryté poistením podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti.
Ukázalo sa, že masáž jazvových tkanív, ktorá má za cieľ zlepšiť cirkuláciu a urýchliť hojenie, neprináša žiadne skutočné výhody a môže spôsobiť ujmu, ak sa bude vykonávať v liečebnom procese príliš agresívne alebo príliš skoro.
Dlhodobá starostlivosť
Počas zotavenia váš plastický chirurg naplánuje pravidelné kontroly, aby zistil, ako sa vaša rana hojí.
Aj keď chirurgický zákrok na jazvovú revíziu často vyžaduje iba jeden zákrok, na dosiahnutie požadovaného efektu môže byť potrebných niekedy niekoľko operácií. To platí najmä pre rozsiahle jazvy, ťažké popáleniny alebo kožné štepy. V takýchto prípadoch môže byť naplánovaný zoznam chirurgických zákrokov, ktoré môžu byť rozdelené na šesť až dvanásť týždňov alebo dokonca viac.
Úplné zahojenie rany na revíziu jaziev zvyčajne trvá 12 až 18 mesiacov. Do tej doby by sa malo akékoľvek sfarbenie pokožky normalizovať a lesk, ktorý má tendenciu sa vyvíjať na nových ranách, sa zmenší alebo zmizne.
Slovo od Verywell
Techniky, ktoré používajú plastickí a rekonštrukční chirurgovia, v posledných desaťročiach enormne pokročili a znížili výskyt závažných alebo nepekných jaziev ako nikdy predtým. Aj napriek tomu musíte odhadnúť svoje očakávania, aby boli realistické a nenechali vás sklamaného.
Okrem toho sa opýtajte na novšie nechirurgické techniky, ako je laserový resurfacing alebo neablatívne pulzné lasery, ktoré je možné použiť samostatne alebo v tandeme s chirurgickým zákrokom na jazvu.
