Antiretrovírusová terapia sa používa na liečbu HIV a je zložená z kombinácie liekov, ktoré blokujú rôzne štádiá replikačného cyklu vírusu. Týmto spôsobom sa dá vírus potlačiť na nedetekovateľnú úroveň, kde môže telu len ťažko ublížiť.
Účinnosť kombinovanej antiretrovírusovej terapie prvýkrát uviedli vedci v roku 1996 na Medzinárodnej konferencii o AIDS vo Vancouveri, ktorí tento prístup nazvali HAART (vysoko aktívna antiretrovírusová terapia).
Justin Sullivan / Getty Images Novinky / Getty ImagesDnes sa termín HAART používa menej často a v lekárskej literatúre ho vo veľkej miere nahradil zjednodušený ART (antiretrovírusová terapia). Zmena terminológie nie je len o sémantike; odráža posun v cieľoch a výhodách liečby HIV a krok od toho, čo HAART historicky naznačoval.
Pred HAART
Keď boli v roku 1982 v Spojených štátoch identifikované prvé prípady HIV, vedci sa ponáhľali hľadať spôsoby liečby vírusu, ktorý mal v modernej medicíne len malú prednosť.
Trvalo by päť rokov, kým bol prvý antiretrovírusový liek s názvom AZT (zidovudín) schválený americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) v marci 1987. Poskytoval verejnosti prvé uistenie, že choroba sa vo veľkej miere považuje za rozsudok smrti, jedného dňa by mohol byť kontrolovaný.
Napriek skorému prielomu ponúkol AZT iba skromné výhody, ktoré predĺžili dobu prežitia v priemere o 24 mesiacov.
Rýchly vývoj rezistencie na lieky spôsobil, že sa droga začala čoraz viac používať, zatiaľ čo toxické účinky tejto drogy často spôsobovali užívateľom ťažkú anémiu, problémy s pečeňou a ďalšie neznesiteľné komplikácie.
Do roku 1988 boli rýchlo schválené ďalšie tri lieky - Hivid (ddC, zalcitabín), Videx (ddI, didanozín) a Zerit (d4T, stavudín) - a používali sa v kombinovaných terapiách v snahe ďalej predĺžiť dĺžku života. A aj keď určite pomohli, ukázali sa ešte toxickejšími ako AZT a vyžadovali zložité dávkovacie režimy, často s opakovanými dávkami užívanými počas dňa a noci.
Vedci si rýchlo začali uvedomovať, že tieto lieky - a ďalšie ako Viramune (nevirapín) a Epivir (3TC, lamivudín) - nedokázali dosiahnuť trvalú kontrolu, pretože všetky mali podobné mechanizmy účinku a blokovali iba jedno zo siedmich stupňov replikačný cyklus vírusu.
Navrhlo sa, že zameraním sa na ďalšie štádiá bude mať vírus oveľa menej príležitostí na replikáciu a bude potenciálne úplne kontrolovaný. Tento prísľub sa začal realizovať v roku 1995 zavedením novej triedy antiretrovírusových liekov známych ako proteázové inhibítory (PI).
Príchod HAART
V roku 1995 schválila FDA prvý inhibítor proteázy nazývaný Invirase (sachinavir). Na rozdiel od iných antiretrovirotík z tej doby, ktoré blokovali schopnosť vírusu „uniesť“ genetický aparát bunky a zmeniť ju na továreň na výrobu HIV, PI blokovala schopnosť vírusu zhromažďovať svoje nové kópie zo štrukturálnych proteínov.
Tento prístup číslo dva sa ukázal ako bod obratu v rastúcej pandémii.
Na konferencii vo Vancouveri v roku 1996 sa uvádzalo, že strategickým použitím troch liekov z každej z týchto dvoch tried sa podarilo dosiahnuť a udržať nezistiteľnú vírusovú záťaž, čím sa ochorenie skutočne dostalo do remisie.
Nový prístup sa rýchlo nazval HAART a okamžite sa implementoval ako štandard starostlivosti. V priebehu troch krátkych rokov sa počet úmrtí na HIV v USA a Európe prudko znížil o viac ako 50% - čo bol prvý pokles od začiatku pandémie.
Napriek tomu nebol HAART ani zďaleka dokonalý a priemerná dĺžka života, hoci sa výrazne zlepšila, bola stále menšia ako v bežnej populácii. Na prelome storočí mohol 20-ročný mladík liečený antiretrovírusovou liečbou potenciálne dožiť svojich 50. rokov.
V tomto kontexte „vysoko efektívny“ rovnako naznačoval obmedzenia HAART ako jeho výhody.
Mimo HAART
Do roku 2000 boli obmedzenia dostupných antiretrovírusových liekov bezprostredne jasné. Napriek svojej schopnosti dosiahnuť vírusovú supresiu môžu byť pre používateľa mimoriadne náročné z niekoľkých rôznych dôvodov:
- Vtedajšie proteázové inhibítory boli spojené s potenciálne závažnými metabolickými účinkami, vrátane lipodystrofie (niekedy deformujúca redistribúcia telesného tuku), inzulínovej rezistencie a srdcových arytmií.
- AZT, Zerit a ďalšie lieky klasifikované ako nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NRTI) môžu spôsobiť ťažkú periférnu neuropatiu a potenciálne život ohrozujúcu laktátovú acidózu.
- Lieky tej doby boli menej „zhovievavé“ a podliehali rýchlemu vývoju rezistencie na lieky, ak bolo dodržiavanie liečby niečo menej ako dokonalé. Niektoré nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NNRTI) ako Viramune si mohli vyvinúť rezistenciu iba s jedinou vírusovou mutáciou .
- Niektoré proteázové inhibítory, ako napríklad Invirase, vyžadovali tri kapsuly každých 8 hodín - čo bolo podľa mnohých harmonogramov dlhodobé ťažké.
Tieto problémy boli také problematické, že HAART sa štandardne oneskoroval, kým imunitná funkcia neklesla pod určitú hranicu (menovite počet CD4 nižší ako 350). Bolo zistené, že riziká včasnej liečby v tom čase prevažujú nad prínosmi.
To všetko sa zmenilo v roku 2001 zavedením lieku Viread (tenofovir-dizoproxilfumarát), nového typu NRTI, ktorý mal oveľa menej vedľajších účinkov, dokázal prekonať hlboký odpor a vyžadoval iba jednu tabletku denne.
Do roku 2005, keď sa miera strednej dĺžky života zvyšovala a miera úmrtnosti na celom svete klesala, sa vedcom podarilo preukázať, že liečba HIV v čase stanovenia diagnózy zabránila závažným a nesúvisiacim s HIV. chorôb o úžasných 61%.
Keď sa univerzálna liečba diagnostiky stala na celom svete novým štandardom, lekárska komunita začala používať ART na opísanie terapeutického prístupu, ktorý bol viac ako „vysoko efektívny“.
UMENIE dnes
Hlavný rozdiel medzi HAART z konca 90. rokov / začiatkom 2000 a dnešným ART je v tom, že HIV možno skutočne považovať za chronický zvládnuteľný stav. Nielen 20-ročný človek s diagnostikovaným HIV dnes môže žiť do 70 rokov, ale môže to robiť aj pomocou liekov, ktoré sú bezpečnejšie, majú dlhšiu životnosť a ľahšie sa užívajú.
Novšie drogy a triedy drog
V posledných rokoch boli vyvinuté novšie triedy antiretrovírusových liekov, ktoré útočia na vírus rôznymi spôsobmi. Niektoré bránia pripojeniu HIV k hostiteľským bunkám (inhibítory vstupu / pripojenia), zatiaľ čo iné blokujú integráciu vírusového kódovania do jadra hostiteľskej bunky (inhibítory integrázy).
Okrem toho boli vytvorené novšie verzie PI, NRTI a NNRTI, ktoré ponúkajú lepšiu farmakokinetiku (aktivitu liečiva), menej vedľajších účinkov a lepšie profily rezistencie na liečivá.
Jedným z takýchto príkladov je aktualizovaná verzia Vireadu nazývaná tenofovir-alafenamid (TAF). Namiesto priameho podávania lieku je TAF neaktívnym „proliečivom“, ktoré telo premieňa na tenofovir. Týmto sa dávka zníži z 300 mg na 25 mg s rovnakými klinickými výsledkami a zníži sa riziko problémov s obličkami spojené s používaním Vireadu.
Kombinované lieky s fixnou dávkou
Ďalším pokrokom v liečbe je vývoj kombinovaných liekov s pevnou dávkou (FDC), ktoré umožňujú úplnú liečbu iba jednou tabletkou denne. Dnes existuje 13 z týchto liekov typu „všetko v jednom“ schválených FDA.
Formulácie s jednotlivými tabletami nielen zlepšili mieru adherencie, ale ukázalo sa, že významne znižujú riziko závažných ochorení a hospitalizácií v porovnaní s antiretrovírusovými terapiami s viacerými tabletami.
Predefinovanie kombinovanej liečby
Termín HAART je už dlho synonymom terapie trojitými liekmi. Aj keď je pravda, že ART sa obvykle skladá z troch alebo viacerých antiretrovírusových liekov, zlepšená farmakokinetika v súčasnosti umožňuje liečiť HIV iba dvoma antiretrovírusovými liekmi.
V roku 2019 FDA schválila prvú kompletnú dvojdrogovú terapiu známu ako Dovato, ktorá kombinuje inhibítor novej generácie integrázy nazývaný dolutegravir a starší NRTI nazývaný lamivudín. Kombinácia sa ukázala rovnako účinná ako štandardná trojitá terapia s menším počtom vedľajších účinkov.
Ďalším smerovaním definície ART do ucha bolo uvoľnenie injekčnej liečby známej ako Cabenuva v roku 2021.
Cabenuva je prváraz mesačneterapia schopná dosiahnuť trvalú vírusovú supresiu jednou injekciou inhibítora integrázy kabotegraviru a jednou injekciou novšieho NNRTI nazývaného rilpivirín.
Pokroky ako tieto predefinujú, čo ART znamená a čo by sa z nej nakoniec mohlo stať.
Slovo od Verywell
Aj keď ciele antiretrovírusovej terapie zostávajú rovnaké, ART sa dnes iba podobá na HAART z minulosti. Prínosy liečby bez výnimky prevažujú nad obavami z liekov alebo ich vedľajších účinkov.
Výhody sa navyše vzťahujú aj na tých, ktorí nie sú infikovaní. Prieskum medzníkov publikovaný v edícii 2019TheLancetdospel k záveru, že ľudia s HIV, ktorí dosiahnu nezistiteľný vírus, majú nulovú pravdepodobnosť infikovania ostatných.
Tieto faktory ďalej poukazujú na potrebu testovania na HIV a ilustrujú, prečo pracovná skupina pre preventívne služby USA odporúča v rámci rutinnej návštevy lekára jednorazové testovanie na HIV u všetkých Američanov vo veku od 15 do 65 rokov.
