Vysvetlenie výhod (EOB) je formulár alebo dokument, ktorý vám môže zaslať vaša poisťovňa po vykonaní zdravotnej starostlivosti a po predložení žiadosti vášmu poisťovateľovi. [Ak ste zaregistrovaní v službe Original Medicare, dostanete namiesto toho súhrnné oznámenie Medicare, ktoré je podobné, ale nie rovnaké ako EOB. Ak však máte program Medicare Part D alebo pokrytie Medicare Advantage, pošlú vám EOB.]
V závislosti od okolností váš poisťovateľ mohol alebo nemusel zaplatiť niektoré alebo všetky poplatky (po zľave dohodnutej v sieti) a vy môžete alebo nemusíte dostávať vyúčtovanie časti poplatkov. Váš EOB by mal toto všetko jasne komunikovať, ale niekedy môžu byť tieto informácie ohromujúce a je lákavé jednoducho vložiť EOB do zásuvky bez toho, aby ste sa na ne pozreli, najmä ak čelíte zložitej lekárskej situácii, v ktorej dostávate množstvo EOB. .
Váš EOB je ale oknom do vašej histórie fakturácie za lekárske účely. Dôkladne to skontrolujte, aby ste sa uistili, že ste skutočne dostali služby, na ktoré bol podaný nárok, suma, ktorú dostal váš lekár, a váš podiel na účte, či sú správne a či je vaša diagnóza a postup správne uvedené a kódované.
Lekárske kancelárie, nemocnice a lekárske fakturačné spoločnosti niekedy robia chyby pri fakturácii. Takéto chyby môžu mať nepríjemné a potenciálne vážne dlhodobé finančné dôsledky. Kľúčom k podvodom s fakturáciou na lekárske účely môže byť aj EOB. Vaša poisťovňa môže platiť za služby fakturované vo vašom mene, ktoré ste nedostali.
Terry Vine / Getty ImagesPríklady
Dvojitá fakturácia
Mary J. navštívila svojho lekára primárnej starostlivosti (PCP) a podstúpila röntgen hrudníka z dôvodu chronického kašľa. Jej PCP poslala röntgen rentgenológovi, aby ho prečítal. Nasledujúci mesiac Mary dostala EOB a účet od rádiológa. Keď sa pozrela na svoj EOB, všimla si, že jej PCP aj rádiológ účtovali jej poisťovni poplatok za prečítanie röntgenového žiarenia. Poisťovňa zamietla toto tvrdenie od PCP - hoci PCP zaplatili za návštevu úradu - a zaplatila iba rádiológovi za prečítanie röntgenového žiarenia.
Nesprávny výpočet výšky vášho spolupoistenia
Robert M. mal na ruke ambulantnú chirurgiu. Je v PPO a za ambulantné zákroky platí spolupoistenie vo výške 20% (predpokladáme, že si už odpočítal odpočítateľnú položku za rok). Po operácii mu bola zaslaná faktúra od fakturačnej spoločnosti chirurga vo výške 1 000 dolárov, čo je 20% z chirurgovej sumy 5 000 dolárov. Keď však Robert dostal svoj EOB, poznamenal, že hoci chirurg účtoval 5 000 dolárov, Robertov zdravotný plán mal pre túto operáciu dohodnutú mieru 3 000 dolárov a EOB odrážal, že ďalších 2 000 dolárov malo byť odpísaných ako súčasť chirurgovej dohody o sieti s Robertovým poisťovacím agentom.
Robert urobil matematiku a usúdil, že by mal platiť 20% z 3 000 dolárov, nie 20% z 5 000 dolárov. Jeho zdravotný plán potvrdil, že je správny, a Robert bol schopný vyplatiť 600 dolárov namiesto 1 000 dolárov.
Pokiaľ pacienti využívajú sieťové zariadenia a lekárov, ich spoluúčasť sa vždy počíta na základe nákladov, ktoré sú povolené na základe dohody o zdravotnom pláne s poskytovateľom, NIE na sume, ktorú poskytovateľ pôvodne fakturuje.
Chybná diagnóza alebo postup
Betsy D. išla do svojho PCP pre boľavé hrdlo. Keď dostala EOB, všimla si, že namiesto fakturácie za kultúru hrdla lekárska kancelária omylom vyúčtovala krvný test na cukrovku. Počítačový program používaný fakturačnou spoločnosťou jej lekára automaticky stanovil diagnózu cukrovky, ktorú Betsy nemá.
Betsy veľmi múdro zavolala svoj zdravotný plán a ordináciu lekára, aby opravila chybu v diagnostike, aby sa zabezpečilo presné zaznamenanie všetkých častí jej anamnézy. Jej lekár opätovne predložil žiadosť so správnym kódom a poisťovateľ ju opätovne spracoval. Pretože kultivácia hrdla a test na cukrovku môžu mať veľmi rozdielne ceny, Betsy počkala, kým sa vybaví druhá žiadosť, a potom poslala peniaze do lekárskej kancelárie na jej spolupoistenie.
Poistenie podvodu a krádež lekárskej identity
Okrem dobre kontrolovaného vysokého krvného tlaku je Jerry R. vo výbornom zdravotnom stave a rád hrá golf v komunite dôchodcov na Floride. Je zapísaný v Original Medicare a navštevuje svojho lekára dvakrát až trikrát ročne. Jerry dostal súhrnné oznámenie Medicare, ktoré naznačuje, že dostal invalidný vozík, nemocničné lôžko pre domáce použitie a prenosný prístroj, ktorý mu pomáhal dýchať.
Jerry zavolal do ordinácie svojho lekára, aby potvrdil, že jeho lekár nesprávne zaúčtoval poplatok za iného pacienta. Sestra v ordinácii jeho lekára povedala Jerrymu, že išlo pravdepodobne o podvod Medicare, a dala mu zavolať číslo s upozornením na podvod. Jerry sa podelil o svoje dokumenty s miestnou kanceláriou Medicare.
Zmena zdravotných plánov
Martha S. nedávno zmenila zamestnanie a musela zmeniť zdravotné plány. Týždeň po tom, čo začal platiť jej nový zdravotný plán, bola u lekára na kontrole vysokého cholesterolu. Spolu s návštevou kancelárie si Martha nechala urobiť aj nejaké krvné testy. Bola prekvapená, keď dostala EOB, ktorá naznačuje, že nároky lekára a laboratória na jej služby boli zamietnuté. Martha si všimla, že EOB nepochádza z jej nového zdravotného plánu.
Martha zavolala do ordinácie svojho lekára a zistila, že fakturačný úrad neaktualizoval jej informácie a vyúčtoval jej predchádzajúci zdravotný plán. Po vytriedení podrobností mohla lekárska kancelária znova uplatniť nárok u novej poisťovne Marthy.
Prezrite si každý účet EOB a lekársku správu
Najskôr sa uistite, že dostanete EOB po každej návšteve lekára alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Zakaždým, keď poskytovateľ vo vašom mene uplatní nárok, musí vám vaša poisťovňa poslať EOB. Zavolajte na svoj zdravotný plán, ak nedostanete EOB do šiestich až ôsmich týždňov od služby súvisiacej so zdravím. [Originálna Medicare zasiela súhrnné oznámenia Medicare každé tri mesiace pre zaregistrovaných, ktorí mali nároky počas tohto trojmesačného obdobia. Na rozdiel od EOB od súkromných poisťovateľov sa čísla MSN neodosielajú po každej reklamácii.]
Keď získate svoj EOB
Skontrolujte, či sú dátumy a služby, ktoré ste dostali, správne. Ak nájdete chybu alebo si nie ste istý kódom, zavolajte lekárovi a požiadajte fakturačného úradníka, aby vysvetlil veci, ktorým nerozumiete.
Dávajte pozor na možné fakturačné podvody alebo krádež lekárskej identity. Ak ste nedostali služby alebo vybavenie uvedené na EOB, obráťte sa na svoj zdravotný plán (priamy podvod - na rozdiel od chýb - je zriedkavý, ale niekedy sa stane).
Prečítajte si poznámky alebo popisy kódov v spodnej alebo zadnej časti vášho EOB. Tieto poznámky vysvetlia, prečo váš zdravotný plán neplatí za určitú službu alebo zákrok alebo neplatí menej. Niektoré bežné poznámky sú:
- poskytovateľ mimo sieť - využili ste poskytovateľa, ktorý nie je v sieti vášho zdravotného plánu, a služba nemusí byť krytá alebo môže byť predmetom vyššej odpočítateľnej položky alebo spolupoistenia
- služba nie je krytou výhodou - vaše poistenie sa na túto službu, napríklad na kozmetický zákrok, nevzťahuje
- služba nie je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná - váš lekár nezdokumentoval, že by bola nevyhnutná služba alebo zákrok pre vaše zdravie alebo pohodu
- neplatný kód — označuje, že váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti urobil chybu v kódovaní, či už vo vašej diagnóze alebo postupe
Ak je váš nárok zamietnutý z niektorého z týchto dôvodov, nezabudnite, že ak sa domnievate, že zamietnutie nie je oprávnené, môžete podať odvolanie. Pokiaľ váš zdravotný plán nie je chránený dedom, zákon o cenovo dostupnej starostlivosti zaručuje vaše právo na interné odvolanie, a ak je neúspešné, na externé odvolanie. To neznamená, že vyhráte svoje odvolanie, ale znamená to, že poisťovateľ musí zvážiť vaše odvolanie a umožniť aj externé preskúmanie.
Slovo od Verywell
V procese vypĺňania a predkladania lekárskeho tvrdenia je niekoľko krokov. Počas toho môžu ľudia a počítače zapojené do tohto procesu robiť chyby. Ak bolo vaše tvrdenie zamietnuté, nehanbite sa zavolať do lekárskej ordinácie aj do svojho zdravotného plánu.
.jpg)
