Ako funguje maximum z vrecka

Hotovosť v zdravotnom poistení predstavuje najväčšie množstvo peňazí, ktoré budete musieť každý rok zaplatiť za náklady na zdravotnú starostlivosť, za predpokladu, že vám bude poskytnutá starostlivosť krytá vašim poistným plánom a že budete využívať nemocnice a lekárov v sieti.

Potom, čo ste zaplatili dostatočné množstvo odpočítateľných položiek, spoluúčasťou a spoluúčasťou na dosiahnutí svojho maxima v hotovosti, vaša zdravotná poisťovňa uhradí všetok zvyšok vašej sieťovej, medicínsky potrebnej zdravotnej starostlivosti po zvyšok tohto roka. (všimnite si, že Original Medicare nemá out-of-pocket maximum, takže informácie v tomto článku sa nevzťahujú na Original Medicare).

Ako maximum z vreckaSpravidlaTvorba

Pozrime sa na príklad: Máte odpočítateľnú položku 1 000 dolárov, spoluúčasť 20% a limit do vrecka 5 000 dolárov ročne.

Zlomil si si členok. Tú noc ste boli prevezení na operáciu. Váš chirurgický zákrok sa infikuje. Ste týždeň hospitalizovaní, máte dve operácie a ďalšie tri týždne ste doma dostávali IV antibiotiká prostredníctvom domácej zdravotnej starostlivosti.

Takto by sa vaše účty hromadilibezout-of-pocket maximum oprotisvreckové maximum 5 000 dolárov:

• Váš účet za pohotovosť je 4 000 dolárov.
• Bez limitu vreckového zaplatíte odpočítateľných 1 000 dolárov a spoluúčasť 600 dolárov.
• Pri limite mimo vrecka platíte rovnako odpočítateľných 1 000 dolárov a spoluúčasť 600 dolárov.
• Váš účet za nemocnicu je 40 000 dolárov.
• Bez limitu do vrecka platíte spolupoistenie vo výške 8 000 dolárov (20%).
• Pri hornom limite zaplatíte iba 3 400 dolárov. Dosiahli ste svoje maximum z vrecka a prestanete platiť (celkových 5 000 dolárov pochádza z odpočítateľných 1 000 dolárov, spolupoistenia vo výške 600 dolárov za návštevu pohotovosti a 3 400 spolupoistení v nemocnici).
• Váš účet za domácu zdravotnú starostlivosť je 3 000 dolárov.
• Bez limitu vreckového zaplatíte 600 dolárov spolupoistenie.
• Pri limite mimo vrecka neplatíte nič. Vaša zdravotná poisťovňa hradí všetky náklady na vašu domácu zdravotnú starostlivosť, pretože ste už dosiahli najvyššiu možnú mieru.
• Celková cena zlomeného členka je 47 000 dolárov.
• Bez limitu vreckového zaplatíte 10 200 dolárov; váš poisťovateľ zaplatí 36 800 dolárov.
• S limitom do vrecka zaplatíte 5 000 dolárov; váš poisťovateľ zaplatí 42 000 dolárov.
• Neskôr v roku budete potrebovať viac služieb zdravotnej starostlivosti.
• Bez limitu vreckového zaplatíte 20% spolupoistenie.
• Pri limite do vrecka neplatíte nič, pretože ste už dosiahli svoje vreckové maximum za rok.

Tento príklad ukazuje, aké dôležité je vreckové maximum. Bez toho by ste navždy platili percento svojich lekárskych nákladov. Ale pretože prakticky všetky zdravotné plány majú vreckové, ľudia s rozsiahlymi lekárskymi potrebami dostanú niekedy v priebehu roka 100% pokrytie zo svojich zdravotných plánov a nemusia začínať odznova. vreckové náklady do budúceho roka.

Pravidlá pre nedostatok prostriedkov sa pred rokom 2014 značne líšili

V príklade vyššie vám váš limit vreckového predaja vo výške 5 000 dolárov zachránil veľa peňazí, ale vašu zdravotnú poisťovňu to stálo toľko, koľko vás ušetrilo. Predtým, ako zákon o dostupnej starostlivosti zaviedol federálne stropy pre hotové náklady, niektoré zdravotné poisťovne používali rôzne stratégie, aby udržali svoje náklady (a poistné) čo najnižšie. Tieto úpravy na vás presunuli viac nákladov na vašu zdravotnú starostlivosť: platíte viac a platia menej. Poisťovatelia na to použili tri základné techniky,žiadny z nich už nie je povolený vďaka ACA:

1. Nezahrnutie odpočítateľnej položky do vreckového maxima. Prvá technika vám sťažila dosiahnutie limitu tým, že ste nepripisovali všetky svoje lekársky nevyhnutné výdavky smerom k maximu mimo vrecka. Povedzme, že pravidlá vášho zdravotného plánu nepripísali odpočítateľnú položku smerom k vášmu maximu v hotovosti. Ak ste mali odpočítateľnú položku 1 000 dolárov a vreckové maximum 5 000 dolárov, museli by ste v skutočnosti zaplatiť 6000 dolárov, kým váš poisťovateľ nezačne vyberať 100 percent nákladov. Štúdia uskutočnená v roku 2013 spoločnosťou HealthPocket ukázala, že 38 percent súkromne zakúpených zdravotných plánov nepripísalo odpočítateľnú položku smerom k maximu hotovosti.
2. Naďalej vyžadovať kopírovanie po dosiahnutí maxima vreckového. Pri druhej technike poisťovateľ nezaplatil 100 percent vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť po dosiahnutí limitu vreckového.

• Napríklad v rámci zdravotného plánu sa môže vyžadovať, aby ste naďalej platili splátky zakaždým, keď navštívite lekára, aj keď ste už dosiahli najvyššiu možnú mieru. V takom prípade by vás dosiahnutie maxima ochránilo pred platením spolupoistenia po zvyšok roka, ale nie pred platením copay.Naučte sa rozdiel medzi copays a coinurance.
• Niektoré zdravotné plány vylučovali spolupoistenie liekov na predpis z maximálneho vrecka. V takom prípade budete musieť naďalej platiť svoj podiel na nákladoch na predpis aj po dosiahnutí limitu vreckového. Keby ste mali spoluúčasť vo výške 30% na lieky a boli by ste na vysoko cenenom biologickom lieku, ktorý stojí 30 000 dolárov ročne, zaplatili by ste za tento liek 9 000 dolárov, aj keď ste mali z vrecka maximum 5 000 dolárov. [Upozorňujeme, že Medicare Part D nemá out-of-pocket maximum, a to platí bez ohľadu na to, či je plán zakúpený samostatne alebo integrovaný s plánom Medicare Advantage. Aj keď sa vyžaduje, aby plány Medicare Advantage obmedzovali hotové náklady na najviac 6 700 dolárov (v roku 2021 sa zvýšia na 7 550 dolárov), nezahŕňajú to náklady na lieky; ACA to nezmenila.]

1. Viaceré maximá do vrecka v rámci rovnakých pravidiel. Tretia technika vytvorila samostatné vreckové maximá pre rôzne časti vášho zdravotného poistenia. Najbežnejší príklad mal hotové maximum pre lieky na predpis a samostatné hotové maximum pre všetko ostatné.

• Po dosiahnutí limitu vreckového prelieky, poisťovateľ kryl 100% nákladov na vaše recepty, ale naďalej ste platili svoj podiel nákladov na nelieky. Potom, čo ste dosiahli maximum z vreckapre všetky ostatné pokrytia, poisťovateľ kryl 100% vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré sa netýkajú drogami, ale naďalej ste platili svoj podiel na nákladoch na lieky, pokiaľ ste tiež nedosiahli vreckové maximum pre lieky.
• Zdravotná poisťovňa nekryla 100 percent vašej zdravotnej starostlivosti, kým ste ju nedosiahliobojevreckové limity. Ak bol každý limit 5 000 dolárov, zaplatili ste 10 000 dolárov predtým, ako zdravotný plán začal platiť 100 percent.

Ako už bolo uvedené vyššie, v rámci programu Original Medicare alebo Medicare Part D stále neexistuje obmedzenie hotových výdavkov. Väčšina plánov Medicare Advantage má integrované pokrytie časti D, ale náklady na lieky zaregistrovaných sa do hotových plánov nezapočítavajú. Toto sa líši od toho, ako fungujú hotové limity pre plány, ktoré nie sú liekom Medicare: Pretože lieky na lekársky predpis sú zásadným prínosom pre zdravie, hotové náklady sa pre ne počítajú do vreckového maxima plánu. o politikách iných ako Medicare.

Zákon o dostupnej starostlivosti a maximum z vrecka

Tieto techniky zmierňovania rizika boli pre spotrebiteľov nielen mätúce, ale tiež spôsobovali, že ľudia mali pocit, že s nimi bolo zaobchádzané nespravodlivo. Nakoniec, ak ste mali vreckové maximum 5 000 dolárov, tak prečo by ste mali musieť zaplatiť 9 000 dolárov vreckovo za liek na lekársky predpis, na ktorý sa vzťahoval váš zdravotný plán? Zákonodarcovia na túto frustráciu spotrebiteľov reagovali reguláciou hotových limitov zdravotného poistenia.

Zákon o cenovo dostupnej starostlivosti robí vreckové maximá menej komplikovanými. Stanovuje limit, koľko môže byť vreckové maximum každý rok (limit je každý rok indexovaný v ročnom oznámení o výhodách a parametroch platieb, ktoré vydáva HHS). Vyžaduje, aby sa všetky odpočítateľné položky, výplaty a spoluúčasti pripísali k limitu mimo vreckové. Táto požiadavka vylučuje techniku ​​zmierňovania rizika zdravotných poisťovní číslo jedna.

ACA vyžaduje, aby zdravotné plány platili 100% nákladov na pokrytie základných zdravotných prínosov od poskytovateľov v sieti po zvyšok roka po dosiahnutí horného limitu (upozorňujeme, že hoci sponzorovaný zamestnávateľom, ktorý nie je starým otcom)veľká skupinaplány sa osobitne nevyžadujú na pokrytie základných zdravotných prínosov, sú povinné pokrývať hotové náklady na všetky základné zdravotné prínosy, ktoré pokrývajú, a väčšina veľkých skupinových plánov sa rozhodne pokryť všetky alebo väčšinu základných zdravotných prínosov). Táto požiadavka vylučuje techniku ​​číslo dva.

ACA tiež vyžaduje plány, ktoré majú mať jedno vreckové maximum, ktoré sa vzťahuje na všetky základné zdravotné výhody, takže nie sú povolené samostatné vreckové maximá pre lieky na predpis - eliminácia techniky číslo tri (ako je uvedené vyššie, toto vzťahuje na pokrytie liekov na predpis v rámci plánov Medicare Advantage).

V roku 2020 nemôžu zdravotné plány, ktoré nemali dedka, mať hotové maximá presahujúce 8 150 dolárov pre jednotlivca alebo 16 300 dolárov pre rodinu (a individuálne rodinné limity musia byť zakomponované do rodinných zdravotných plánov, takže od jedného člena rodiny nemožno požadovať, aby zaplatil viac ako 8 150 dolárov). Ako vždy platí, zdravotné plány môžu mať hotové limity hlboko pod týmito množstvami (a mnohé z nich), ale nie nad nimi.

Pre rok 2021 sú maximálne prípustné limity pre hotovosť 8 550 dolárov pre jednotlivca a 17 100 dolárov pre rodinu.

ACA tiež vytvorila dotáciu na zdravotné poistenie, ktorá skromným spôsobom znižuje hotové maximum pre oprávnených ľudí. Táto výhoda, nazývaná zníženie zdieľania nákladov, už nie je financovaná federálnou vládou, ale je stále k dispozícii všetkým oprávneným účastníkom, ktorí si na burze zakúpia individuálne / rodinné zdravotné plány striebra.

Dotácia a väčšina ochrany spotrebiteľa ACA sa začala 1. januára 2014. Niektoré zdravotné plány veľkých skupín však nemuseli úplne zodpovedať pravidlám v hotovosti až do plánovacích rokov začínajúcich 1. januára 2015 alebo neskôr ( ak spravovali lekárske a lekárske pokrytie osobitne, mohli mať v roku 2014 samostatné vreckové limity). A plány starého otca nemusia byť v súlade so všetkými pravidlami ACA, takže môžu naďalej používať svoje staré pravidlá týkajúce sa maximálnych vreckových peňazí. V štátoch, ktoré im ešte umožňujú existenciu, môžu plány babičky tiež naďalej používajú svoje vreckové maximá pred ACA.

Ako sa môžem chrániť?

Nenechajte sa ukojiť spokojnosťou, pretože ochrana spotrebiteľa je na mieste. Stále existujú určité náklady, ktoré budete zodpovedať za zaplatenie po dosiahnutí maxima vreckového. Tie obsahujú:

• Veci, o ktorých váš zdravotný plán rozhodne, nie sú z lekárskeho hľadiska potrebné.
• Služby, pre ktoré sa vám nepodarilo správne získať predchádzajúce povolenie, aj keď sa to považuje za lekársky nevyhnutné a inak by boli kryté.
• Vyvážená časť a zdieľanie nákladov na zdravotnú starostlivosť mimo siete (aj keď váš zdravotný plán zahŕňa starostlivosť mimo siete, pravidlá v hotovosti neplatia; poisťovateľ môže uložiť oveľa väčšie sumy. out-of-pocket cap na služby, ktoré sa získavajú mimo siete, alebo sa môžu rozhodnúť, že nebudú mať vôbec out-of-pocket cap pre tieto služby).
• Veci, ktoré váš zdravotný plán nepokrýva, napríklad kozmetická chirurgia.
• Zdieľanie nákladov na veci, ktoré sa nepovažujú za základné prínosy pre zdravie. Tieto nepodstatné výhody sú ďalšie výhody, ktoré váš zdravotný plán nemusí poskytovať, ale rozhodne sa.
• Vaše poistné na zdravotné poistenie.

Každý zdravotný plán obsahuje súhrn výhod a pokrytia alebo súhrnný popis plánu, ktorý podrobne uvádza, aký je limit hotovosti, a tiež to, čo sa zaňho započítava a nedostáva. Berte to na vedomie, keď porovnávate plány počas otvorenej registrácie alebo keď nakupujete zdravotné poistenie. Môžete tiež zavolať svoj zdravotný plán a opýtať sa.

Nie je nič neetické na tom, keď sa zdravotné poisťovne snažia obmedziť svoje riziko, pokiaľ konajú v súlade so zákonom a poskytujú jasné vysvetlenie podmienok poistnej zmluvy. Bremeno je natyaby ste úplne pochopili pravidlá svojho zdravotného plánu. Musíte pochopiť, koľko by ste mohli mať každý rok na háku, aby ste mohli primerane rozpočet a pripraviť pohotovostné plány pre najhorší scenár.